Durante anos, o Value-Based Healthcare (VBHC) foi apresentado através de uma ideia simples e poderosa: organizar os cuidados em torno do valor entregue ao doente, isto é, dos resultados que realmente importam para a pessoa em relação aos recursos necessários para os conseguir.
A teoria é clara. O problema começa quando se tenta aplicá-la no funcionamento real dos hospitais, centros de saúde, serviços, consultas, comissões técnicas, sistemas de informação e no financiamento.
O VBHC ainda não se transformou no mainstream dos cuidados de saúde porque é muito mais exigente do que parece. Não é apenas uma nova métrica, um conjunto de indicadores reportados pelos doentes (os célebres PROM e PREM), uma clínica multidisciplinar, um dashboard, uma negociação de preços ou uma forma moderna de falar de qualidade.
É tudo isto ao mesmo tempo. E é precisamente aí que reside a dificuldade.
A primeira barreira é organizacional.
Os sistemas de saúde continuam estruturados por especialidades, serviços, atos e episódios. O doente, pelo contrário, vive uma trajetória, um percurso: diagnóstico, tratamento, seguimento, complicações, reabilitação, preferências e expectativas. O VBHC obriga a reorganizar os cuidados em torno dessa jornada. É por isso que expressões como IPU (integrated practice units) ou UIV (unidades integradas de valor) não podem permanecer como chavões e precisam de passar à prática. Não são apenas “clínicas” com vários profissionais; são estruturas de responsabilidade partilhada por resultados ao longo de um percurso clínico.
A segunda barreira é a dos dados.
Não há VBHC maduro sem dados clínicos robustos, PROM, PREM, indicadores de processo e dados de custo. Mas a informação continua dispersa, incompleta e muitas vezes pouco utilizável. Um hospital pode ter milhões de registos e, ainda assim, não conseguir responder a perguntas fundamentais: os doentes melhoraram? Melhoraram naquilo que lhes importa? Que terapêuticas geraram melhores resultados reais? Quanto custou cada jornada? Sem esta capacidade, o VBHC fica preso no discurso.
A terceira barreira é financeira.
Os sistemas de pagamento continuam, em grande medida, orientados para volume, produção e episódios isolados. Diz-se que se quer valor, mas paga-se atividade. Diz-se que se quer integração, mas financiam-se atos separados. Diz-se que se quer prevenção, mas recompensa-se sobretudo a resposta à doença já instalada. Enquanto o financiamento não estiver alinhado com resultados, a mudança será sempre parcial. Aqui tem uma importância muito grande o Ministério da Saúde, mas também a ADSE, as seguradoras e até a ordem dos médicos. Urge alinhar a tabela da nomenclatura dos atos médicos com esta perspetiva.
A quarta barreira é cultural.
O VBHC introduz uma ideia desconfortável: os profissionais e as organizações devem prestar contas não apenas pelo que fazem, mas também pelo que conseguem melhorar. Medir desfechos, comparar resultados e discutir variação clínica pode ser sentido como ameaça. Mas a accountability (palavra tão estranha aos falantes de português, que nem tem tradução direta) não deve ser vista como ameaça. Deve ser entendida como maturidade profissional: cuidar bem implica saber (e mostrar) se aquilo que fazemos produz benefício real.
A quinta barreira é a governação.
Para que o VBHC seja efetivo, as comissões de farmácia e terapêutica, as comissões de dispositivos médicos, o procurement, a qualidade, a informática, a gestão clínica e a contabilidade analítica têm de falar a mesma língua. Uma terapêutica, um dispositivo ou uma reorganização de serviço não devem ser avaliados apenas pelo preço ou pela novidade, mas pelo valor acrescentado que trazem ao percurso do doente. Isto exige objetivos de qualidade, monitorização, acordos de partilha de risco e mecanismos formais de reavaliação.
Também a participação dos doentes continua a ser insuficiente.
O VBHC não pode ser feito apenas para os doentes; tem de ser feito COM os doentes. Só eles conseguem avaliar plenamente dimensões como dor, fadiga, autonomia, ansiedade, confiança, dignidade e impacto na vida diária. Se estas dimensões não forem medidas e usadas na decisão, o sistema continuará a valorizar sobretudo aquilo que é mais fácil de contabilizar, não necessariamente aquilo que mais conta.
No fundo, o VBHC ainda não é mainstream porque obriga a mudar várias peças ao mesmo tempo: organização interna, cultura, dados, financiamento, tecnologia, participação dos doentes, procurement, avaliação de medicamentos e dispositivos, melhoria contínua e contabilidade analítica. Não basta criar um projeto piloto ou recolher questionários. É preciso ligar todas estas dimensões numa lógica comum.
O desafio, portanto, não é provar que o VBHC faz sentido. Isso já é claro para todos.
O desafio é criar as condições para que deixe de ser uma promessa e passe a ser o modo normal de cuidar. Num sistema pressionado por envelhecimento, doença crónica, inovação cara, escassez de profissionais e recursos finitos, continuar a gerir saúde apenas por atividade e orçamento é insuficiente.
O VBHC ainda não se tornou mainstream porque é difícil. Mas é precisamente por ser difícil que temos que insistir. Ele oferece uma gramática comum para ligar qualidade, sustentabilidade, humanização, transformação digital, governação clínica e responsabilidade perante os doentes e a sociedade. Não sendo uma panaceia, parte da solução para os problemas da Saúde passam por aqui. É nessa ontologia que temos que trabalhar.
